Demande de financement d’une action d’insertion

auprès du Département de Maine-et-Loire - Année 2019

Rappel sur les modalités de dépôt du dossier

transmettre les documents listés ci-après, en 2 exemplaires,

au Département de Maine-et-Loire – Pôle insertion - CS 94104 – 49941 ANGERS CEDEX 9 :

cette demande complétée et signée

les seules annexes financières demandées en partie 6

la grille d’évaluation (fichier Excel) arrêtée au 30/09/2018 (en cas de conventionnement en N-1)

@ transmettre par voie électronique à l’adresse suivante : insertion@maine-et-loire.fr

Mettre en objet du courriel : projet 2019-NOM de votre structure

Ne pas fusionner les différents fichiers et les transmettre en fichiers distincts

les fichiers des documents demandés en version papier

les fichiers de l’ensemble des annexes mentionnées

Identification générale de l’organisme

@ Documents à transmettre uniquement par voie électronique :

- organigramme de la structure

- en cas de modification ou de dépôt d’une première demande : statuts de l’organisme, récépissé de déclaration en préfecture, composition du Conseil d’administration, certificat d’inscription au répertoire national des entreprises et de leurs établissements

Nom (sigle et toutes lettres)
Adresse
Téléphone
Courriel (adresse générique de la structure)
Site internet
Président-e	nom : tél : @ :
Directeur-trice	nom : tél : @ :
Forme juridique
Date de création
N° RNA (répertoire national des associations)
N° SIRET
Modifications statutaires intervenues au cours de l’année N-1	recenser les changements intervenus (statuts, composition, titre, …) et transmettre les justificatifs par voie électronique
Agrément(s) et conventionnement(s)
Effectifs salariés permanents	nom des personnes, fonction, nbre ETP, type de contrat de travail
Objet de l’organisme (cf statuts)
Activités de l’organisme
Axe(s) de développement de la structure

Caractéristiques générales de l’action

2.1 - Inscription de l’action dans le cadre de la politique d’insertion du Département

(voir le cahier des charges spécialisé ou à défaut le « Document de référence : Fondamentaux, cadre conventionnel & dépôt de projet » et le PDI)

Inscription de l’action dans le PDI (Programme départemental d’insertion )	Orientation N°: Libellé :
Chantier N°: Libellé :
Objectif N°: Libellé :
Objectif de parcours	parmi les 4 objectifs de parcours ci-dessous indiquez celui retenu S’ENGAGER – SOLUTIONNER – EXPERIMENTER – TRAVAILLER

2.2 – Présentation globale de l’action

Intitulé
Historique et/ ou contexte de l’action
Personne chargée du suivi du conventionnement	nom : tél : @ :
Personne à contacter par les prescripteurs (chargée de l’animation de l’action)	nom : tél : @ :
Date de mise en œuvre de l’action	du au
Objectifs de l’action
Capacité d’accueil globale	nbre de participants au total, par statut/dispositif
Capacité d’accueil visée par la demande de conventionnement auprès du Département	selon le cadre du conventionnement nbre de participants/place … par statut/ dispositif et caractéristiques
Lieu de réalisation de l’action	adresses des différents sites d’implantation de l’action
Statut des participants durant l’action	salarié, stagiaire…
Contenu de l’action	nature des activités, supports utilisés…

Accompagnement mis en œuvre

@ Documents à transmettre uniquement par voie électronique :

- outils utilisés (livret accueil, documents de suivis, fiches de prescription, fiche de bilan,…..)

- calendrier de programmation, …

Durée et rythme de l’action pour le participant
Modalités d’accueil et d’entrée
Modalités de participation et de suivi
Modalités d’évaluation	indicateurs utilisés pour mesurer les effets visés pour les participants …

Partenariat

@ Documents à transmettre uniquement par voie électronique :

- outils de communication (flyers, …)

Liens avec les référents de parcours
Autres partenariats favorisant le parcours des participants
Moyens envisagés pour faire connaître l’action	communication…
Comité de suivi

Moyens dédiés à l’action

@ Documents à transmettre uniquement par voie électronique :

- CV des personnes chargées de l’action

Moyens humains	nom des personnes, fonction, nbre ETP, type de contrat de travail nom prénom fonction ETP structure ETP action type de contrat travail
Moyens logistiques

Éléments financiers

@ Documents à annexer à la version papier et à transmettre par voie électronique :

- budget prévisionnel de l’organisme (modèle en annexe)

- si différent de celui de la structure, budget prévisionnel équilibré de l’action globale pour tous les participants (modèle en annexe)

- en cas de conventionnement de l’action en N-1 : compte de résultat de la structure arrêté au 30/09/2018 (modèle en annexe)

- RIB

- bilan comptable de l’année N-1 de l’organisme pour toute première demande de conventionnement de la structure

Tous les documents financiers doivent être signés par le Président ou son délégataire

Commentaires sur la situation financière de la structure
Commentaires sur le budget prévisionnel de l’action
Coût total de l’action
Montant sollicité au titre des crédits insertion du Département
Montant sollicité au titre des crédits FAJ du Département
Cofinancements sollicités	détailler le montant par financeur, y compris l’autofinancement

Je soussigné(e), (nom, prénom) :

Représentant légal de l’association

- déclare que l’association est à jour de ses obligations sociales et fiscales

- certifie exactes et sincères les informations transmises dans le cadre de ce présent dossier de demande de financement.

Fait le à

Signature du Président (ou de son délégataire)

et cachet de l’organisme